[ 노인성 뇌/심장질환의 AI 진단 예방사업 ]

업무협약(MOU) 신청서

■ 신청기관

의료기관명		대표자(병원장)
사업자등록번호
주 소

■ 병원현황

등 급	상급 종합병원 ( )		준 종합병원 ( )
병 상 수		개
MRI 3.0T 보유대수		대

■ 업무담당자 / 책임자

성 명		직 위
부 서 명		연락번호
이 메 일

■ 협약체결방법 (선택)

( )	대면 업무협약 체결	병원 ( )	재단 ( )
( )	비대면 업무협약 체결	우편교부 등

■ 업무협약서(안)교부 : 선정 통보 후 2일 이내 이메일 발송 (문의사항: 02-7012-7215)

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용 동의

(재)노인의료나눔재단은 「노인성 뇌/심장질환의 AI 진단 예방사업 업무협약 신청서」 관련하여 다음 내용과 같이  위와 같이 기본 정보를 수집하고 이용합니다.

- 수집목적은 협력병원 선정 및 업무협약 체결, 정보수집 보존기간은 협약종료 후 3년,

- 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 신청이 제한될 수 있습니다.

○ 위 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  [  ] 동의함    [  ] 동의하지 않음.

2026년   월   일

의료기관명 대표자 :                               (직인 또는 서명)

재단법인 노인의료나눔재단 귀중